CUTHBERT, Georgia — Podczas gdy klienci Adams Family Pharmacy odbierali recepty w upalny letni dzień, niektórzy wpadali do nas na kawę, lody, domowe ciasto lub ciasteczka.
Nie była to sprzedaż wypieków, ale słodycze przyniosły dodatkowy dochód, ponieważ farmaceutka i współwłaścicielka Nikki Bryant pracuje nad osiągnięciem rentowności swojej firmy na rynku.
Bryant stwierdziła, że robi wszystko, co w jej mocy, aby wzmocnić ją przeciwko potężnej sile, która zagraża jej i innym niezależnym farmaceutom: pośrednikom, którzy zarządzają praktycznie wszystkimi receptami wypisywanymi w USA, zwanymi menedżerami świadczeń farmaceutycznych (PBM). Działając jako pośrednicy między producentami leków, aptekami i ubezpieczycielami zdrowotnymi, te podmioty zajmujące się opieką zdrowotną zwróciły uwagę Kongresu, Federalnej Komisji Handlu i legislatur stanowych ze względu na ich rolę we wzroście cen leków.
Bryant i inni niezależni farmaceuci twierdzą, że PBM nie tylko generują wyższe koszty, ale także utrudniają pacjentom dostęp do leków. Dlatego też mieli nadzieję, że tegoroczne ustawodawstwo stanowe zwiększy ich zwrot kosztów do poziomu odpowiadającego średnim cenom płaconym aptekom sieci detalicznych w ramach stanowego planu zdrowotnego pracowników. Ale gubernator Brian Kemp zawetował ustawę.
Kempa przytoczył szacunki fiskalne że będzie to kosztować stan aż 45 milionów dolarów rocznie i stwierdził, że „Zgromadzeniu Ogólnemu nie sfinansowało tej inicjatywy”.
Podkreślenie wysiłków związanych z reformą legislacyjną w Gruzji przeciwko menedżerom świadczeń aptecznych została przeprowadzona przez American Pharmacy Cooperative, która reprezentuje niezależne apteki, która dokonała przeglądu różnicy w cenach płaconych aptekom w północnej Gruzji i pobliskim sieciom sklepów.
Analiza przeprowadzona na początku tego roku wykazała, że za wiele tych samych leków sieci zarabiały znacznie więcej niż firmy rodzinne: na przykład sieci otrzymywały średnio prawie 54 dolary za lek przeciwdepresyjny bupropion, podczas gdy apteka Bell's Family Pharmacy w Tate w stanie Georgia otrzymywała 5,54 dolara, stwierdziła analiza. Za lek stosowany na ciśnienie krwi, amlodypinę, apteki sieciowe otrzymywały średnio 23,55 dolara, a Bell's 1,51 dolara.
Apteka Bell's Family została zamknięta na początku tego roku.
„Różnice w Gruzji są niewiarygodne” – Antonio Ciaccia, który prowadzi firmę konsultingową 3 Axis Advisors z siedzibą w Ohio. „Jeśli jesteś farmaceutą, nie masz żadnej kontroli nad tym, które leki wydajesz, a które nie”.
Według Federalnej Komisji Handlu i grup farmaceutycznych, kontrolując ceny i dostępność, menedżerowie świadczeń aptecznych powodują, że pacjenci i pracodawcy wydają więcej na leki. 20 września FTC pozwała trzy największe PBM – Caremark należący do CVS Health, Express Scripts należący do Cigna i Optum Rx należący do UnitedHealth Group, które łącznie kontrolują około 80% sprzedaży leków na receptę w USA. Agencja stwierdziła, że stworzyła „przewrotny system rabatów na leki”, który sztucznie zawyża cenę insuliny. Każda firma zaprzeczyła zarzutom.
Pozew nastąpił A zjadliwy raport FTC w lipcu stwierdził, że „dominujący PBM mogą często sprawować znaczącą kontrolę nad tym, jakie leki są dostępne, w jakiej cenie i w jakich aptekach pacjenci mogą uzyskać dostęp do przepisanych im leków”.
Grupa branżowa reprezentująca PBM, Stowarzyszenie Zarządzania Opieką Farmaceutyczną, stwierdziła, że rynek insuliny działa dobrze i obwinia producentów leków za historycznie wyższe ceny leku.
Bryant i inni niezależni farmaceuci twierdzą jednak, że tracą pieniądze, realizując niektóre recepty, podczas gdy zwroty kosztów faworyzują apteki sieciowe, takie jak CVS, które są powiązane korporacyjnie z menedżerami świadczeń aptecznych. Nawet apteki sieciowe ograniczyły swoją działalność, a CVS, Rite Aid i Walgreens ogłosiły w ostatnich miesiącach zwolnienia lub zamknięcia sklepów.
„PBM są jak mafia” – powiedział Bryant. „Płacą nam tyle, ile chcą nam zapłacić. Wysysają wszystkie pieniądze ze służby zdrowia”.
Menedżerowie świadczeń aptecznych będą pobierać w niektórych planach ubezpieczenia zdrowotnego wyższą opłatę za leki niż zwracają aptece, a dodatkowe pieniądze zatrzymają jako zysk, twierdzą krytycy. Praktyka ta znana jest jako „cena spreadowa”. Duże PBM przyjmują także pieniądze od producentów leków w ramach „rabatu”, aby zapewnić swoim lekom preferencyjne traktowanie na listach leków zawartych w planach zdrowotnych, twierdzą niezależne apteki. Eksperci twierdzą, że faworyzując określone apteki, z którymi łączą ich powiązania biznesowe, ci brokerzy leków pomagają zmusić niezależne sklepy, takie jak Bell's, do zamknięcia.
Weto ze strony republikanina Kempa pojawiło się pomimo tego, że w ostatnim dniu sesji legislacyjnej Zgromadzenie Ogólne pod przewodnictwem GOP większością głosów zagłosowało za ustawą Senatu nr 198.
Rzecznik firmy Kemp, Garrison Douglas, powiedział: „Gubernator w dalszym ciągu całkowicie i całym sercem wspiera niezależnych farmaceutów w Gruzji i potrzebę przejrzystości PBM”.
W swoim wecie Kemp wyraził poparcie dla badania dotyczącego refundacji leków przez niezależne apteki i praktyk PBM. Powiedział też, że niezależni farmaceuci otrzymają w tym roku dodatkową opłatę za wydawanie leków w wysokości 3 dolarów za recepty pracowników stanowych.
Stanowy Departament Zdrowia Społecznego, który nadzoruje Państwowy Plan Świadczeń Zdrowotnych, powiedział KFF Health News, że CVS Caremark, spółka PBM zajmująca się obsługą pracowników stanowych, przedstawiła kosztorys, na podstawie którego Kemp uzasadnił swoje weto.
Fiona Roberts, rzeczniczka Community Health, powiedziała, że departament nie miał czasu na przeprowadzenie własnej analizy.
CVS Caremark stwierdziło, że wykorzystało dane historyczne dotyczące roszczeń do obliczenia wpływu wyższego zwrotu na koszty.
W całym kraju krytyka praktyk PBM nasiliła się latem wraz z raportem Federalnej Komisji Handlu.
Stowarzyszenie Pharmaceutical Care Management Association odrzuciło tę kwestię, twierdząc, że raport „opiera się na anegdotach i komentarzach pochodzących z anonimowych źródeł i zainteresowanych stron i jest poparty jedynie dwoma wybranymi studiami przypadków, które mają być reprezentatywne dla całego rynku”.
Członkowie obu partii w Kongresie zajęli się reformą PBM. Członkowie Izby przedstawili niedawno kolejną propozycję, znaną jako ustawa o walce farmaceutów, która według jej zwolenników zwiększy przejrzystość, ograniczy koszty dla pacjentów, zapewni im korzystanie ze zniżek dla producentów leków i chroni ich wybory apteczne.
Konsolidacja, która połączyła ubezpieczycieli zdrowotnych z PBM – w tym prowadzącymi własne apteki detaliczne, wysyłkowe i specjalistyczne – stworzyła finansowe giganty, powiedział przedstawiciel USA Buddy Carter, republikanin z Gruzji i farmaceuta. „Jestem zainteresowany ich przyłapaniem” – powiedział.
Alexander Oshmyansky, współzałożyciel Mark Cuban Cost Plus Drug Company, powiedział, że PBM pochłaniają około jednej trzeciej z 400 miliardów dolarów rocznie wydawanych na farmaceutyki.
„Co moglibyśmy zrobić jako społeczeństwo dysponując 100 miliardami dolarów, zamiast płacić niektórym firmom za przetwarzanie płatności za leki” – powiedział Oshmyansky.
PCMA, grupa handlowa, cytowana raport finansowane przez trzech największych menedżerów świadczeń farmaceutycznych, którzy twierdzili, że ich marże operacyjne są mniejsze niż 5%.
Grupa twierdzi, że dyskusje na temat reformy Kongresu „odzwierciedlają jednostronny pogląd wynikający bezpośrednio z gry w obwinianie przemysłu farmaceutycznego, mającej na celu oczernianie PBM w celu utrzymania wysokich cen leków na receptę i zwiększenia zysków firm farmaceutycznych”.
Jednak niedopłaty ze strony PBM przyspieszyły zamykanie popularnych aptek w całym kraju, twierdzi Krajowe Stowarzyszenie Farmaceutów, które reprezentuje niezależne apteki.
Stany Zjednoczone tracą prawie jedną taką aptekę dziennie, powiedziała Anne Cassity, starsza wiceprezes stowarzyszenia. Szczególnie zagrożone są apteki wiejskie – dodała.
Dwie apteki Bryanta dostarczają produkty do kilku hrabstw, w tym pacjentom niepełnosprawnym lub nieposiadającym środków transportu. Koszt dla pacjentów: zero.
Większość stanów przyjęła pewną wersję nadzoru lub ograniczeń nałożonych na menedżerów świadczeń aptecznych.
W Montanie urzędnicy stanowi zebrali sprawozdania finansowe od zarządzających świadczeniami farmaceutycznymi w ciągu ostatnich dwóch lat po przyjęciu ustawy promującej przejrzystość w tych przedsiębiorstwach.
Dane z 2022 roku pokazuje, że rabaty w Montanie rzadko są bezpośrednio zwracane osobom kupującym leki na receptę. Zamiast tego trafiają do kieszeni PBM lub wracają do planów zdrowotnych.
Josh Morris, właściciel trzech niezależnych aptek wiejskich w południowo-zachodniej Montanie, powiedział, że w jego aptekach spadły stawki refundacji leków kupowanych w ramach planów zarządzanych przez PBM.
Morris powiedział, że jego firma rutynowo albo osiąga rentowność, albo przynosi straty. „Nasz plan jest taki, że kiedy osiągniemy określony poziom gotówki, wypadniemy z gry” – powiedział Morris. „Jak w „zamknięte”.”
Frank Cote z biura komisarza ds. ubezpieczeń w Montanie powiedział, że stan próbował ułatwić prowadzenie działalności małym aptekom, ale urzędnicy stanowi nadal nie kontrolują, ile płacą PBM. Cote powiedziała, że stan będzie szukać sposobów wspierania wiejskich aptek w ramach istniejących przepisów lub przyszłego prawodawstwa.
Po wecie Kempa w Gruzji różnica w wynagrodzeniach aptek wywołała krytykę z niezwykłego miejsca: w zarządzie stanowego Departamentu Zdrowia Społecznego, agencji zarządzającej Państwowym Planem Świadczeń Zdrowotnych.
Mark Shane Mobley, członek zarządu, powiedział na sierpniowym posiedzeniu, że wynagrodzenia niezależnych aptek w stanowym programie pracowniczym powinny być na równi z płacami sieci. Zyski PBM „napełnią kieszenie ludzi znajdujących się daleko od stanu” – powiedział Mobley, prezes Avilys Sleep & EEG, gruzińskiej firmy świadczącej usługi w zakresie zaburzeń snu i badań elektroencefalograficznych. „Nasze niezależne apteki zatrudniają ludzi lokalnie. Dbają o społeczność lokalną.”
Komisarz ds. zdrowia społeczności Russel Carlson powiedział, że agencja prowadzi ciągły dialog z CVS Caremark, PBM zajmującym się lekami w ramach stanowego planu pracowniczego.
„Nie chowamy głowy w piasek. Wiemy, że w tej przestrzeni istnieją pewne frustracje” – powiedział. „Ale przyznajemy, że mamy zobowiązania umowne”.
W Cuthbert Bryant powiedziała, że może zarobić więcej na ciastku i kawie niż na wielu lekach.
Mimo to prowadzi działalność gospodarczą, podczas gdy pobliska apteka CVS została niedawno zamknięta. „Wyprzedziliśmy ich pod względem serwisu” – powiedział Bryant.
Korespondentka z Montany, Katheryn Houghton i starszy korespondent Arthur Allen, wnieśli swój wkład w powstanie tego raportu.
