Z ubezpieczeniem możesz zapłacić więcej za opiekę zdrowotną niż bez niego

Moja 34-letnia przyjaciółka Chelsi Ross cztery lata temu udała się na oddział ratunkowy szpitala Methodist w Richardson w Teksasie z powodu nagłego bólu w klatce piersiowej i duszności. Na szczęście nie zdiagnozowano u niej żadnej poważnej choroby, a objawy ustąpiły. Badania krwi, prześwietlenie, EKG i tomografia komputerowa wykonane podczas jej czterogodzinnej wizyty na oddziale ratunkowym wyniosły łącznie 11 300,75 USD. Miała ubezpieczenie zdrowotne, ale paradoksalnie, kosztowało ją to więcej, niż zapłaciłaby, gdyby nie była ubezpieczona.

Wszyscy słyszeliśmy o drastycznie zawyżonych kosztach opieki zdrowotnej opłaty. W tym przypadku jednak chcę skupić się na tym, jak nasz system opieki zdrowotnej i ubezpieczeń jest zbudowany irracjonalnie, w sposób, który czasami zaskakująco stawia w niekorzystnej sytuacji pacjentów, którzy są ubezpieczeni.

Ale jako więcej niż 50% prywatnie ubezpieczonych Amerykanów, plan ubezpieczeniowy Aetna, który miała, był planem z wysoką franszyzą. Oznacza to, że dopóki nie wyda swojej franszyzy w wysokości 5000 $ plus kwoty współubezpieczenia, jej ubezpieczenie nie zadziała. W rezultacie do tego czasu była zasadniczo pacjentką płacącą z własnej kieszeni lub gotówką.

Szpitale, które zawierają umowy z firmami ubezpieczeniowymi, mają „dozwoloną kwotę” lub „wynegocjowaną stawkę”, którą akceptują. Oznacza to, że zamiast wymagać od firm ubezpieczeniowych zapłaty „ceny katalogowej”, szpitale udzielają im rabatu. Tak więc w tym przypadku „cena katalogowa” w wysokości 11 300,75 USD nie była tym, czego Aetna lub Ross miały zapłacić. Methodist Hospital udzielił Aetnie „rabat” w wysokości 3 503,23 USD za usługi Ross, więc „dozwolona kwota”, której oczekiwali od Ross lub jej ubezpieczyciela, nadal wynosiła prawie 8 000 USD. Podczas gdy Aetna zapłaciła szpitalowi 2 192,03 USD, pozostało jej 5 605,49 USD do zapłaty z własnej kieszeni.

Methodist oferuje „gotówkową” zniżkę w wysokości 45% od cen naklejek na swojej stronie internetowej. Na przykład opłata szpitalna za tomografię komputerową klatki piersiowej w wysokości 6229 USD wynosi 3426 USD, jeśli chcesz zapłacić gotówką. Oznacza to, że jej całkowity rachunek, gdyby nie podała informacji o swoim ubezpieczeniu i poprosiła o zapłatę gotówką, wyniósłby 6215 USD. Biorąc pod uwagę, że średnia roczna składka na ubezpieczenie zdrowotne wynosi 8345 USD dla osoby fizycznej, zaoszczędziłaby ponad 7700 USD, gdyby nie miała ubezpieczenia w tym przypadku.

Poczekaj, mówisz, czy nie dostaniesz mandatu, jeśli nie wykupisz ubezpieczenia? Odpowiedź brzmi: nie, ponieważ Kongres wyeliminował karę podatkową za brak ubezpieczenia w 2019 r. Ale poczekaj jeszcze raz, zaoszczędziłaby pieniądze tylko wtedy, gdyby nie miała innych kosztów opieki zdrowotnej w tym roku, prawda? I to jest poprawne — gdyby Ross potrzebował dużej operacji lub miał kolejną drogą wizytę na pogotowiu w tym roku, jej ubezpieczenie zadziałałoby po tym, jak spełniłaby swój odliczalny udział własny i dopłatę.

Ale fakt, że przeciętny Amerykanin musi zapłacić co najmniej ponad 8000 dolarów rocznie za ubezpieczenie, z którego może nie skorzystać — a do tego dochodzi jeszcze odliczenie i dopłata — wydaje się ilustrować jeden ze sposobów, w jaki nasz obecny system opieki zdrowotnej nas zawodzi. Ubezpieczenia zawodzą nas również dlatego, że można by pomyśleć, że będą w stanie wynegocjować niższą cenę niż w przypadku braku ubezpieczenia. W końcu, czy jedną z rzekomych korzyści ubezpieczenia nie jest to, że firmy mają większą siłę przetargową i mogą negocjować lepsze ceny? A żeby dodać jeszcze więcej szkody, „zniżka”, którą otrzymała Aetna, tak naprawdę nie pomogła Ross. Po osiągnięciu maksymalnego wydatku własnego zapłaciłaby tyle samo, niezależnie od „zniżki”, którą Aetna wynegocjowała z Methodist.

Z pewnością nie namawiam ludzi do tego, by nie byli ubezpieczeni — koszty opieki zdrowotnej mogą być katastrofalnie wysokie. Ale nawet posiadanie ubezpieczenia nie oznacza, że ​​ludzie są wolni od długu medycznego. W rzeczywistości 61% osób z długiem medycznym ma ubezpieczenie, zgodnie z raportem Kaiser Family Foundation i New York Times. I to ma realne konsekwencje. Ten sam raport ujawnił, że 75% ubezpieczonych pacjentów, którzy mają trudności z płaceniem rachunków medycznych, ostatecznie ogranicza wydatki na żywność, ubrania lub artykuły pierwszej potrzeby. Niezależnie od tego, czy są ubezpieczeni, czy nie, 62% osób borykających się z problemami z rachunkami medycznymi ma również trudności z płaceniem innych rachunków, co może wywołać lawinę niestabilności finansowej nie tylko dla nich, ale także dla ich rodzin.

W ostatnich latach na szczeblu stanowym i federalnym zaproponowano lub nawet przyjęto wiele polityk, aby zacząć rozwiązywać problemy finansowe, których Amerykanie doświadczyli, otrzymując opiekę zdrowotną. Ale nie pomogłoby to Rossowi. Na przykład federalne Ustawa o przejrzystości cen wymagano od szpitali publikowania informacji o cenach online od stycznia 2021 r., ale pacjenci w nagłych wypadkach, tacy jak Ross, nie mają czasu na rozglądanie się za informacjami, aby podjąć decyzję o tym, gdzie powinni szukać opieki. To samo dotyczy Ustawa o przejrzystości w zakresie pokryciawdrożone 23 stycznia, które wymaga od ubezpieczycieli zdrowotnych publikowania informacji o cenach objętych usług. A ustawa No Surprises Act, wprowadzona w styczniu 2022 r., aby zapobiec niespodziewanym rachunkom za nagłe wypadki, nie miałaby zastosowania w przypadku Ross, ponieważ szpital miał umowę z jej firmą ubezpieczeniową.

Jeśli nie jest to nagły przypadek, możesz zdecydować się nie ujawniać, że jesteś ubezpieczony, jeśli chcesz zapłacić gotówką. Szpitale mogą powiedzieć Ci inaczej, ponieważ często wolą wystawić rachunek ubezpieczycielowi i uzyskać większy zwrot kosztów, ale masz prawo powiedzieć im, że nie chcesz, aby kontaktowali się z Twoim ubezpieczycielem, zgodnie z ochroną Ustawa o przenoszalności i odpowiedzialności w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych. Ale jest prawie niemożliwe, aby mieć wystarczająco dużo informacji, aby podjąć tę decyzję, zanim otrzymasz usługi opieki zdrowotnej, ponieważ w większości przypadków nie jesteś pewien, jakich dokładnie usług będziesz potrzebować, ile szpital naliczy opłatę lub ile zapłaci Twoja firma ubezpieczeniowa, dopóki nie stanie się to faktem.

W 2021 roku pisaliśmy do szpitala trzy razy i pytaliśmy, czy może otrzymać zniżkę gotówkową, biorąc pod uwagę jej sytuację. Nie było żadnej odpowiedzi. Methodist również nie odpowiedział, gdy poproszono ją o komentarz. Jednak ktoś zadzwonił do Ross w tym miesiącu i zapytał: „Ile możesz zapłacić?”. Nawet kilka tygodni temu odebrała kolejny telefon z pytaniem, czy chce „uregulować” rachunek, oferując jej 25% zniżki, jeśli uda się to zrobić tego samego dnia. Te telefony bardziej przypominają targi na pchlim targu niż funkcjonujący system opieki zdrowotnej.

Jednym z podstawowych elementów podstawowego systemu opieki zdrowotnej, zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia, często znanej ze swojej pracy w krajach o niskich dochodach, jest taki, który „zapewnia, że ​​ludzie mogą korzystać z potrzebnych usług i są chronieni przed katastrofą finansową lub zubożeniem z powodu konieczności płacenia za nie”. A jednak to jest dokładnie to, z czym mamy do czynienia tutaj w Stanach Zjednoczonych, jednym z najbogatszych krajów na świecie. Istnieją potencjalne sposoby na reformę systemu — w tym duże, takie jak jednolity płatnik, aby zmniejszyć nieefektywność tysięcy różnych planów zdrowotnych, czy to na poziomie federalnym, czy stanowym, lub mniej dramatyczne, takie jak „opcja publiczna”, która jest rządowym planem opieki zdrowotnej, do którego Amerykanie mogą się zapisać, jeśli tak zdecydują. Wymaga to jednak od nas wyjścia poza uznanie, że istnieją problemy, i bycia gotowym na prowadzenie tych rozmów.

Tymczasem Ross, podobnie jak wielu innych Amerykanów, nadal płaci miesięczne raty za opiekę zdrowotną, którą otrzymywała, gdy była ubezpieczona.