Wyzwania związane z bezpieczeństwem pacjentów są zaostrzane przez wyzwania kadry opieki zdrowotnej. Jednak kultura miejsca pracy skoncentrowana na mierzeniu tego, co idzie źle, i wprowadzaniu zmian w celu rozwiązania przyczyn źródłowych – wspierana przez technologię raportowania i analiz oraz zachęcana przez przykład najwyższego kierownictwa – może rozwiązać te znaczące siły wpływające na świadczenie opieki.
Gdy pracownicy służby zdrowia sygnalizowali plany opuszczenia branży po wypaleniu spowodowanym pandemią COVID-19, niezależny instytut badawczy Emergency Care Research Institute w 2022 r. stwierdził, że jest zaniepokojony powszechny wzrost ryzyka związanego z bezpieczeństwem pacjentów.
Niedawno ECRI w swoim najnowszym raporcie uznała błędy w podawaniu leków, opóźnienia w opiece spowodowane niedoborami leków i zapasów, przemoc w miejscu pracy i upadki pacjentów za główne problemy związane z bezpieczeństwem w służbie zdrowia. lista roczna zagrożeń dla bezpieczeństwa pacjentów.
Jednak wdrażając narzędzia do analizy danych i zwiększania bezpieczeństwa pacjentów oraz poprawy wyników, organizacje zajmujące się opieką zdrowotną mogą wykorzystać dane o „niemal incydentach”, aby zapobiegać incydentom skutkującym obrażeniami, a także obniżyć koszty.
Zdaniem Heidi Raines, założycielki i dyrektor generalnej Performance Health Partners, dostawcy oprogramowania do zarządzania bezpieczeństwem w opiece zdrowotnej, dzisiejsze środowisko opieki zdrowotnej wymaga skutecznych narzędzi cyfrowych i zaangażowania na rzecz zmian kulturowych.
„Szybkie działanie ma kluczowe znaczenie w opiece zdrowotnej, gdzie terminowa interwencja może mieć ogromny wpływ na wyniki” – mówi.
Porozmawialiśmy z Rainesem o zgłaszaniu niebezpiecznych zdarzeń oraz o tym, w jaki sposób lepsza analityka i kultura przywództwa oparta na danych mogą poprawić bezpieczeństwo pacjentów.
P. Co w procesie zgłaszania niemalże wypadków jest mylące i jak można go ulepszyć?
A. Zgodnie z prawem Heinricha, na każdy incydent bezpieczeństwa z obrażeniami, 300 niemal wypadków często nie jest zgłaszanych lub jest niedostatecznie zgłaszanych. Podkreśla to krytyczną okazję do zapobiegania incydentom obrażeń i szkód w organizacjach opieki zdrowotnej.
Niemal wypadkiem, zwanym również „dobrym trafem” w opiece zdrowotnej, jest zdarzenie, które niemal spowodowało obrażenia ciała lub szkodę, jednak nie nastąpiło to na skutek szybkiej interwencji lub przez przypadek.
Pierwszym krokiem w udoskonaleniu procesu zgłaszania niemalże wypadków jest wyjaśnienie przez organizację, co dokładnie stanowi niemal wypadek. Ta jasność jest kluczowa w łagodzeniu zamieszania, z którym często spotykają się pracownicy służby zdrowia, ustalając, co i kiedy zgłaszać obserwacje. Poprzez zdefiniowanie i skuteczne komunikowanie szczegółów tego, co należy zgłaszać – w tym jasnych przykładów i kategorii niemal wypadków – możemy zapewnić, że personel rozumie znaczenie zgłaszania, mechanizmy dokładnego zgłaszania i rolę, jaką odgrywają w zapobieganiu.
Ponadto kierownictwo musi łagodzić wszelkie obawy pracowników dotyczące konsekwencji.
Kierownictwo jest odpowiedzialne za stworzenie przejrzystego i wspierającego środowiska, w którym pracownicy czują się bezpiecznie, zgłaszając niemal wypadki bez obawy przed obwinianiem. Takie podejście promuje kulturę uczenia się poprzez skupienie się na udoskonaleniach systemowych, a nie wyłącznie na czynnikach ludzkich.
P. W jaki sposób pracownicy służby zdrowia mogą zaoszczędzić czas, zgłaszając zdarzenia niemalże niebezpieczne?
A. Technologia znacznie usprawnia proces zgłaszania niemalże wypadków, zapewniając pracownikom służby zdrowia łatwo dostępne narzędzia, dzięki którym mogą szybko zgłaszać obserwacje i zachować główny nacisk na opiekę nad pacjentem. Narzędzie do raportowania można bezproblemowo zintegrować z codziennymi przepływami pracy, dodając skróty do wszystkich terminali i urządzeń lub umieszczając kody QR w strategicznych miejscach w całym obiekcie w celu łatwego dostępu. Ten intuicyjny system zapewnia wygodną dostępność do użytku.
Drastycznie skróciliśmy czas potrzebny na wypełnienie i przesłanie raportu – z typowych ponad 20 minut przy użyciu konwencjonalnych metod, do mniej niż dwóch minut. To drastyczne skrócenie czasu zmniejsza ilość papierkowej roboty i uwalnia cenny czas dla dostawców opieki zdrowotnej, aby mogli bardziej skupić się na opiece nad pacjentem.
Zespół ds. ryzyka otrzymuje powiadomienia w czasie rzeczywistym o potencjalnym ryzyku, co pozwala im wyeliminować potencjalną przyczynę źródłową, zanim dojdzie do szkody. Takie systemy ulepszają środowisko opieki dzięki natychmiastowym powiadomieniom, natychmiast informując kierownictwo o problemach i umożliwiając szybką reakcję.
Gdy jeden z klientów zajmujących się zdrowiem behawioralnym wdrożył zgłaszanie niemalże wypadków, dostawca odnotował znaczną poprawę, skracając czas zajmowania się problemami i ich rozwiązywania o 75% – z 20 dni do pięciu dni. Tak szybka reakcja jest kluczowa dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta.
P. W jaki sposób dostawcy mogą najlepiej wykorzystać raporty o niemalże wypadkach do śledzenia trendów w różnych zmianach i lokalizacjach?
A. Raporty o niemalże zdarzeniu śledzą trendy i identyfikują obawy dotyczące bezpieczeństwa w różnych zmianach i lokalizacjach w placówkach opieki zdrowotnej. Dostawcy skutecznie wykorzystują te dane, korzystając z zaawansowanych narzędzi, takich jak analiza przyczyn źródłowych, wizualizacja danych i benchmarking trendów. Technologie te przekształcają złożone zestawy danych w jasne, praktyczne spostrzeżenia, umożliwiając proaktywne reagowanie na obawy dotyczące bezpieczeństwa.
Wielu dostawców usług opieki zdrowotnej potrzebowało pomocy w skutecznej analizie dużych ilości danych dotyczących zdarzeń.
Bez technologii analityki danych i automatyzacji, określanie trendów w raportach incydentów było czasochłonne, często skutkując niekompletnymi analizami. Jednak dzięki wdrożeniu zaawansowanych narzędzi analitycznych i automatyzacji benchmarkingu, dane te mogą teraz w pełni informować o poprawie wydajności i ułatwiać wdrażanie rzeczywistych środków zapobiegawczych.
Aby zobrazować wpływ tych narzędzi, rozważmy doświadczenie jednego z naszych szpitali klienckich, który początkowo miał trudności z identyfikacją głównej przyczyny błędów w podawaniu leków. Po zintegrowaniu bezpieczeństwa pacjenta i system zgłaszania incydentów do swoich procesów, zidentyfikowali przyczynę źródłową w aptece. Dzięki agregacji danych i analityce, ta grupa zajęła się problemami bezpośrednio i osiągnęła niezwykłą redukcję błędów w stosowaniu leków o 51% w ciągu trzech miesięcy.
P. W jaki sposób zgłaszanie incydentów poprawia zaangażowanie pracowników i kulturę organizacyjną?
A. Aż 89% naszych klientów zgłasza poprawę zadowolenia z wyników pracowników po wdrożeniu systemów raportowania. Ponadto 74% zaobserwowało znaczną poprawę w wybranych obszarach bezpieczeństwa w ciągu 90 dni od skorzystania z naszych usług. Dane te podkreślają głęboki wpływ, jaki skuteczne raportowanie incydentów ma na ogólną satysfakcję z pracy i wyniki bezpieczeństwa.
Promując zaangażowanie pracowników w zgłaszanie incydentów, organizacje mogą przejść od reaktywnego do proaktywnego podejścia w zarządzaniu bezpieczeństwem w służbie zdrowia.
To proaktywne zaangażowanie znacząco zmienia kulturę organizacyjną, ponieważ odchodzi ona od zwykłego reagowania na incydenty. Zamiast tego zachęca do wyprzedzającej identyfikacji i rozwiązywania potencjalnych problemów z bezpieczeństwem, osadzając kulturę, w której bezpieczeństwo jest wspólną odpowiedzialnością na wszystkich szczeblach organizacji. Ta zmiana jest niezbędna do utrzymania ciągłej i solidnej kultury bezpieczeństwa, zapewniając, że każdy członek zespołu czuje się upoważniony do przyczyniania się do bezpieczniejszego środowiska opieki zdrowotnej.
Osiągnięcie takiej transformacji wymaga silnego przywództwa. Prawie wszyscy nasi klienci podkreślają krytyczną rolę zaangażowania kadry kierowniczej. Liderzy muszą nie tylko wspierać te inicjatywy, ale także aktywnie promować i czasami zachęcać do zgłaszania incydentów.
P. Skoro mowa o przywództwie, dlaczego odgrywa ono tak dużą rolę w poprawie bezpieczeństwa pacjentów?
A. Przywódcy muszą zapewnić bezpieczne kanały zgłaszania incydentów.
Wdrożenie poufnych, a nawet anonimowych systemów zgłaszania może radykalnie zmienić sposób zgłaszania problemów bezpieczeństwa. Systemy te zapewniają personelowi, że może zgłaszać obawy bez obawy o narażenie swojej pracy lub reputacji.
Badania opublikowane w Czasopismo Medycyny Szpitalnej wskazuje, że posiadanie anonimowego systemu zgłaszania może zwiększyć zgłaszanie błędów medycznych o 54% i niemal wypadków nawet trzykrotnie w porównaniu z systemami nieanonimowymi. Badania nad wykroczeniami w miejscu pracy dodatkowo potwierdzają tę ideę, ujawniając, że 70% pracowników chętniej składa raporty, gdy ich anonimowość jest chroniona.
Transformacja w zakresie bezpieczeństwa pacjentów zaczyna się zasadniczo od najwyższego szczebla, a przywództwo stanowi kamień węgielny każdej udanej inicjatywy na rzecz bezpieczeństwa w opiece zdrowotnej.
Skuteczni liderzy katalizują zmiany, ucieleśniając zasady przejrzystości i odpowiedzialności. Otwarcie dyskutując o incydentach i wynikających z nich wnioskach, zamiast przypisywać winę, nie tylko budują zaufanie, ale także podkreślają głębokie zaangażowanie organizacji w ciągłe doskonalenie.
Takie podejście stanowi potężny precedens, pokazując, że nacisk kładzie się na poprawę wyników leczenia i tworzenie przyjaznego środowiska, budując pewność siebie i motywując całą organizację do dążenia do wyższego standardu opieki nad pacjentem.
Na koniec, nie można przecenić roli pętli sprzężenia zwrotnego. Kiedy kierownictwo aktywnie odpowiada na raporty i komunikuje podejmowane działania, wzmacnia to wartość mówienia. Pokazuje to wszystkim, że ich głos ma znaczenie, a ich wkład prowadzi do bezpieczniejszych środowisk opieki zdrowotnej.
Co więcej, te pętle sprzężenia zwrotnego są niezbędne do ułatwiania stopniowych zmian. Dzięki systematycznemu zajmowaniu się każdym raportem i wyciąganiu z niego wniosków, niewielkie zmiany kumulują się z czasem, co prowadzi do znaczących ulepszeń w zakresie bezpieczeństwa pacjentów i kultury organizacyjnej.
Andrea Fox jest starszą redaktorką Healthcare IT News.
E-mail: [email protected]
Healthcare IT News jest publikacją HIMSS Media.
