Eksperci twierdzą, że domniemany gang oszustów cewnikowych to tylko najnowsze przypomnienie, że Medicare jest kuszącym celem dla oszustów. Agencja warta około 1 biliona dolarów od dawna zmaga się z falą oszukańczych roszczeń dotyczących trwałego sprzętu medycznego, a liderzy CMS wezwali Kongres do zapewnienia im dodatkowych zasobów, aby rozprawić się z potencjalnymi złodziejami.
Dostawcy usług opieki zdrowotnej również zaapelowali do rządu o podjęcie zdecydowanych działań wobec tych firm, twierdząc, że domniemany proceder grozi zakłóceniem płatności Medicare, ponieważ stwarza pozory, że lekarze zamawiają ogromne ilości niepotrzebnych cewników, a to z kolei zaburza rządowy model refundacji usługodawcom.
„Nigdy nie widzieliśmy czegoś takiego” pod względem rozmiaru i zakresu, powiedział Clif Gaus, dyrektor generalny National Association of Accountable Care Organizations, które pomogło odkryć i nagłośnić domniemane oszustwo na początku tego roku. Kilka organizacji opieki odpowiedzialnej — grupy szpitali i lekarzy, które otrzymują federalne zachęty do świadczenia wysokiej jakości, taniej opieki zdrowotnej — stwierdziło, że każda z nich może stracić ponad 1 milion dolarów w płatnościach, jeśli oszukańcze rachunki nie zostaną rozpatrzone.
„Washington Post” w lutym pierwszy zgłoszony że FBI i inne agencje wszczęły dochodzenie w sprawie domniemanego oszustwa, wywołując gniew wśród prawodawców który zapytał, dlaczego potencjalnie oszukańcze roszczenia były dopuszczane przez miesiące. Senator Mike Braun (R-Ind.) i współpracownicy poprosili Government Accountability Office o wszczęcie dochodzenia w sprawie działań Medicare na rzecz zwalczania oszustw i czy agencja musi zwiększyć działania zapobiegawcze.
Władze federalne odmówiły w tym tygodniu potwierdzenia, czy badają te zarzuty, twierdząc, że nie chcą utrudniać postępowania. Władze wielokrotnie odmawiały podania informacji, czy wniesiono oskarżenie karne, ani ujawnienia szczegółów na temat tego, w jaki sposób domniemani oszuści uzyskali dane pacjentów i dostawców usług medycznych.
Jednak w proponowanym rozporządzeniu wydanym w piątek CMS stwierdziło, że „trwa dochodzenie i podjęliśmy już wstępne działania w odpowiedzi”.
„Skierowaliśmy sprawy do organów ścigania, odzyskaliśmy nienależne płatności Medicare i wykluczyliśmy niektórych dostawców z programu Medicare” – dodała agencja w swoim proponowanym przepisie. CMS poinformowało również, że zmieni formułę płatności dla organizacji opieki odpowiedzialnej, powołując się na wzrost „znacznych, anomalnych i wysoce podejrzanych” rachunków związanych z cewnikami moczowymi. Zmiana skutecznie chroni organizacje przed wzrostem rachunków za cewniki.
Urzędnicy Medicare potwierdzili w tym tygodniu, że 11 firm ponosi łączną odpowiedzialność za wątpliwe rachunki na kwotę 3,16 miliarda dolarów za cewniki moczowe w okresie od stycznia 2023 r. do marca 2024 r., twierdząc, że agencja skutecznie zablokowała płatności na rzecz tych firm.
ACO poinformowało, że zidentyfikowało 12 firm zamieszanych w domniemane oszustwo, które miało miejsce do końca 2022 r., a może nawet wcześniej.
Gaus, 50-letni weteran branży opieki zdrowotnej, powiedział, że nie wiedział, aby Medicare kiedykolwiek zmieniało swoje zasady płatności w odpowiedzi na domniemane oszustwo — wniosek ten podzielało kilku obecnych urzędników Medicare, którzy rozmawiali z The Post. Ostrzegł, że podobne schematy są prawdopodobne na horyzoncie.
„Ci oszuści mogą zdobyć identyfikatory pacjentów, identyfikatory dostawców, a może nawet wykorzystać sztuczną inteligencję do przejrzenia tych ogromnych plików danych pacjentów, które zbierają z różnych miejsc” – powiedział Gaus.
Pacjenci, którzy zostali wciągnięci w domniemane oszustwo, twierdzą, że nadal czują się zdezorientowani i zaniepokojeni konsekwencjami, jakie mogłoby nieść ze sobą ujawnienie ich danych osobowych przez oszustów.
„Naprawdę martwię się, że to wszystko zepsuje” – powiedziała Amy Rosenwasser, 70-letnia emerytowana nauczycielka szkoły publicznej w Chicago, która zadzwoniła do Medicare w grudniu, aby zgłosić oszukańczą opłatę w wysokości ponad 6000 dolarów za materiały do cewników. Nie otrzymała jeszcze odpowiedzi od agencji po zgłoszeniu zarzutów. „A co, jeśli nie będę mogła dostać recepty?” – zapytała Rosenwasser.
Pokrzywdzeni pacjenci — tacy jak Rosenwasser — często nie otrzymują odpowiedzi, gdy zgłaszają zarzuty oszustwa, powiedział Gabriel L. Imperato, partner w kancelarii prawnej Nelson Mullins i były prawnik Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej. Zamiast tego Medicare często koncentruje się na zawieszaniu płatności na rzecz podejrzanych dostawców, zamiast kompleksowych działań w celu śledzenia każdego pacjenta zgłaszającego oszustwo.
„Co się stanie, to się nie uda” – powiedział Imperato. „To drakońskie lekarstwo, ale to jedyne, które mają, aby uniknąć wyrzucenia pieniędzy za drzwi”.
